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Effetto di Amiloride o di Amiloride più Idroclorotiazide, rispetto alla sola Idroclorotiazide sulla tolleranza al glucosio e sulla pressione arteriosa


La deplezione del potassio da parte dei diuretici tiazidici è associata a un aumento della glicemia.
Si è valutato se l'aggiunta o la sostituzione di un diuretico risparmiatore di potassio, Amiloride, al trattamento con un tiazidico possa impedire l'intolleranza al glucosio e migliorare il controllo della pressione arteriosa.

È stato effettuato PATHWAY-3, uno studio randomizzato, in doppio cieco, in 11 Centri di cure secondarie e 2 Centri di cure primarie nel Regno Unito.

I pazienti eleggibili avevano un’età compresa tra 18 e 80 anni; avevano pressione arteriosa sistolica clinica di 140 mm Hg o superiore e pressione sistolica a casa di 130 mm Hg o superiore in trattamento con i farmaci come inibitori dell'enzima di conversione dell’angiotensina ( Ace inibitori ), bloccanti del recettore dell'angiotensina ( sartani ), beta-bloccanti, calcioantagonisti, o inibitori diretti della renina ( pazienti non-trattati in precedenza erano anche ammissibili in circostanze specifiche ); e avevano almeno un componente della sindrome metabolica oltre all’ipertensione.
I pazienti sono stati assegnati in modo casuale a 24 settimane di trattamento orale giornaliero con dosi iniziali di 10 mg di Amiloride, 25 mg di Idroclorotiazide, oppure 5 mg di Amiloride più 12.5 mg di Idroclorotiazide; tutte le dosi sono state raddoppiate dopo 12 settimane.

Gli endpoint primari gerarchici, valutati su base intention-to-treat modificata a 12 e 24 settimane, erano: differenze rispetto al basale della glicemia misurata 2 ore dopo un test di tolleranza al glucosio da carico orale ( OGTT ), rispetto a confronti prima tra i gruppi Idroclorotiazide e Amiloride, e poi tra i gruppi Idroclorotiazide e di combinazione.
Un endpoint secondario chiave era il cambiamento della pressione sistolica a casa a 12 e 24 settimane.

Tra il 2009 e il 2014, 145 pazienti sono stati assegnati in modo casuale ad Amiloride, 146 a Idroclorotiazide, e 150 al gruppo di combinazione.
132 partecipanti al gruppo Amiloride, 134 nel gruppo Idroclorotiazide, e 133 nel gruppo di combinazione sono stati inclusi nella analisi intention-to-treat modificata.

Le concentrazioni di glucosio 2 ore dopo il test OGTT, in media a 12 e 24 settimane, sono state significativamente più basse nel gruppo Amiloride rispetto al gruppo Idroclorotiazide ( differenza media -0.55 mmol/l; P=0.0093 ) e nel gruppo di combinazione rispetto al gruppo Idroclorotiazide (-0.42 mmol/l; P=0.048 ).

La riduzione media della pressione sistolica a casa durante le 24 settimane non ha mostrato differenze significative tra i gruppi Amiloride e Idroclorotiazide, ma il calo della pressione arteriosa nel gruppo di combinazione è risultata significativamente maggiore rispetto a quella nel gruppo Idroclorotiazide ( P=0.0068 ).

L’iperkaliemia è stata riportata in 7 ( 4.8% ) pazienti nel gruppo Amiloride e in 3 ( 2.3% ) pazienti nel gruppo di combinazione; la più alta concentrazione di potassio registrata è stata di 5.8 mmol/l in un paziente nel gruppo Amiloride.

Si sono verificati 13 eventi avversi gravi, ma la frequenza non differiva significativamente tra i due gruppi.

La combinazione di Amiloride con Idroclorotiazide a dosi equipotenti previene l’intolleranza al glucosio e migliora il controllo della pressione sanguigna rispetto alla monoterapia con entrambi i farmaci.
Questi risultati, insieme ai precedenti dati sulla morbilità e mortalità per la combinazione, sostengono l'uso di Amiloride e Idroclorotiazide in prima linea in pazienti ipertesi che hanno bisogno di un trattamento con un diuretico. ( Xagena2016 )

Brown MJ et al, Lancet Diabetes & Endocrinology 2016; 4: 136-147

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