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L’associazione tra ACE inibitori e sartani può essere pericolosa per i pazienti con nefropatia diabetica


Uno studio ha mostrato che l’utilizzo di ACE-inibitori in combinazione con i sartani ( anche detti antagonisti recettoriali dell'angiotensina II ) aumenta il rischio di eventi avversi nei pazienti con nefropatia diabetica.
Lo studio è stato interrotto prima della sua naturale conclusione a causa di problemi di sicurezza.

La terapia di combinazione con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II, diminuisce la proteinuria; tuttavia, la sicurezza di questo trattamento farmacologico e l'effetto sulla progressione della malattia renale rimangono non ben definiti.

Lo studio VA NEPHRON-D ( Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes ) ha randomizzato 1.448 veterani provenienti da 32 strutture dei Veterans Affairs a ricevere il sartano Losartan ( Cozaar, Lortaan ) con l' ACE inibitore Lisinopril ( Prinivil, Zestril ) o del solo sartano.

Tutti i partecipanti soffrivano di diabete mellito di tipo 2, avevano una velocità stimata di filtrazione glomerulare ( eGFR) di 30-89.9 ml per minuto per 1.73 metri-quadrati di superficie corporea e un rapporto urinario albumina-creatinina di 300.

L'endpoint primario era rappresentato dal primo cambiamento nella velocità di filtrazione glomerulare stimata ( definita come una diminuzione di 30 ml o più per minuto per 1.73 mq se il GFR iniziale era di 60 ml o superiore, oppure una diminuzione del 50% o valore maggiore se il GFR iniziale era inferiore a 60 ml per minuto per 1.73 mq ), malattia renale allo stadio terminale o mortalità.
Per valutare la sicurezza, i ricercatori hanno esaminato la mortalità, l’iperkaliemia e il danno renale acuto.

Lo studio è stato interrotto nel mese di ottobre 2012 a causa di timori sulla sicurezza del trattamento dopo un periodo medio di follow-up di 2.2 anni.

Tra i partecipanti al gruppo terapia di combinazione, 152 hanno sperimentato un evento dell’endpoint primario, mentre nel gruppo solo sartano ci sono stati 132 di tali eventi ( hazard ratio, HR=0.88 ).

E’ stato riscontrato un certo beneficio, non-significativo, della terapia di combinazione negli endpoint secondari, ma la tendenza si è ridotta nel corso del tempo.

I partecipanti nel gruppo terapia di combinazione, inoltre, non hanno tratto beneficio in termini di rischio di mortalità ( HR=1.04 ) o di eventi cardiovascolari.

Il rischio di iperkaliemia era più alto nei pazienti trattati con ACE inibitori e sartani ( 6.3 eventi per 100 anni-persona vs 2.6 eventi per 100 anni-persona nel gruppo in monoterapia, così come il rischio di danno renale acuto ( 12.2 eventi per 100 anni-persona vs 6.7 eventi per 100 anni-persona ).

Sono stati riscontrati più gravi eventi avversi nel gruppo terapia di combinazione ( 98 per 100 anni-persona contro 82 per 100 anni-persona nel gruppo monoterapia ).
La differenza tra i gruppi era spiegata dal danno renale acuto. Ci sono stati 190 casi di danno renale acuto nel gruppo terapia di combinazione contro 80 casi nel gruppo solo sartano.

I pazienti che hanno preso parte allo studio rappresentano una popolazione ad alto rischio con proteinuria residua, nonostante l'uso di una dose piena di sartano.
I ricercatori avevano ipotizzato che il beneficio nel rallentare la progressione della malattia renale fosse superiore al rischio di iperpotassiemia e di insufficienza renale acuta associata a più intenso blocco del sistema renina-angiotensina. Tuttavia, l'aumento significativo del rischio ha oscurato il trend non-significativo di un vantaggio negli endpoint primari e secondari. ( Xagena2013 )

Fonte: The New England Journal of Medicine, 2013

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